Чтобы понять врача поликлиники, представьте, что дома вас ждут 50 больных мужей

, ,

Анастасия Худченко рассказала – почему пациенты врут «нечаянно», как они сверяют диагнозы в Интернете и доверяют дженерикам (ВИДЕО)

 

Владивосток, 8 июня, PrimaMedia. Главный специалист по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи департамента здравоохранения Приморского края, главный врач «Владивостокской поликлиники №6» и терапевт Анастасия Худченко стала гостем студии РИА PrimaMedia. Медик рассказала о развитии поликлинического звена края, о современной пациентоориентированности, немного о доказательной медицине и как грамотно выбрать свою поликлинику.

 

— Мне кажется, что до сих пор в привычке у людей – избегать до последнего посещение поликлиники. И заниматься самодиагностикой и самолечением. Тем более сейчас – когда можно с помощью интернета поставить себе диагноз в считанные минуты. Более того, мне кажется, что это чисто российская история – у иностранцев я такого отношения к здоровью не замечала. Это правда?

— Это распространенное мнение – не миф. Мне кажется, что у этой проблемы несколько причин. Первая – гражданин не несет ответственности за состояние своего здоровья. Финансовой, в первую очередь. Медицинская страховка покрывает все расходы на лечение заболеваний, которые входят в стандарт оказания медпомощи.

Никакие субплатежи со стороны населения не предусмотрены, взрослый человек с обычным набором заболеваний, назовем это так – может получить всю помощь бесплатно по полису.

Система оплаты листков нетрудоспособности у работающего населения также не предполагает никакой ответственности со стороны гражданина. Во многих странах сегодня есть практика: сделал прививку, но заболел – получи социальную выплату, платеж по листку нетрудоспособности в полном объеме; Не сделал прививку, заболел ОРВИ – больничный лист никто тебе не оплатит. Такие механизмы помогают человеку чувствовать ответственность за себя, свое здоровье.

Вторая причина – доступность медицины. Работающему человек нелегко попасть на прием к врачу в поликлинике. Хотя иллюзий на этот счет много – чтобы попасть к врачу надо прийти в поликлинику в пять утра, выстоять пару часов в очереди. Сегодня многие трудности и проблемы преодолены, но из-за отсутствия информации пациенты испытывают страх – прийти в поликлинику и провести там весь день.

Третий аспект – психологические проблемы. Эффект страуса. Пока я не знаю, что у меня за болезнь – ее не существует.

Теперь насчет самодиагностики и самолечения с помощью консультаций в Интернете. Действительно, зачем во всем мире врачей учат 8 лет? Зачем четко реализовать принцип обращения к профессионалам? Если нужно починить автомобиль – никто не станет ее делать сам в гараже, а поедут в сервис. Мы почему-то к машинам иногда бережнее относимся, чем к себе.

— Сколько лет вы в медицине?

— 19 лет.

— Если взять портрет приморского пациента 10 лет назад и сейчас, есть ли существенная разница?

— Я начала карьеру в должности участкового врача в муниципальной поликлинике. Если глобально говорить, то больной человек с его проблемами, болью и страданиями – не очень изменился. Ему также нужна квалифицированная помощь, человеческое внимание и участие. Большой эффект от лечения достигает именно при этих условиях – когда врач и пациент находятся в хорошем психологическом контакте. У нас есть популярное выражение: если пациент и врач борются против болезни, то это борьбе двоих против одного, а если пациент «капризничает» и не доверяет специалисту – то с точностью наоборот.

Что изменилось? На мой взгляд, изменилась степень информированности населения как о факторах риска, причинах заболеваний, так и о своих правах в сфере здравоохранения. Раньше моему пациенту не пришло бы в голову напрямую обращаться к президенту РФ, к губернатору края с просьбой решить его достаточно обыденные проблемы, которые можно решить в рабочем порядке. Например, написать о проблемах с интернет-записью можно было напрямую главному врачу поликлинике, а не губернатору. Тогда вопрос решился быстрее, верно? А люди почему-то думают наоборот и обращаются в вышестоящие инстанции.

С одной стороны, это чудесно, что люди знают о своих правах, сегодня колоссальную информационную работу проделывают Фонд ОМС, страховые медицинские организации, департамент здравоохранения. Это правильно, но было бы здорово, если учитывали , что самый короткий путь – это прямой, а не вертикально-горизонтальный.

— А если затронуть тему доверия 15 лет назад и сейчас. Может, пациенты стали с большей настороженностью относиться в диагностике и назначенному лечению?

— Однозначно сверяют наши рекомендации в Интернете. Внимательнее стали изучать аннотации к лекарствам, тщательно читают про симптоматику и лечение на медицинских форумах. Все это неплохо, если врач и его мнение останутся высшим авторитетом.

Нужно понимать, что сегодня никто не привязан к одному врачу или одной поликлинике – есть выбор. Если не получилось достигнуть контакта с одним специалистом или не нравится, как проходит запись, другие нюансы работы поликлинического звена – то можно поменять и врача, и муниципальное учреждение. Только это нужно делать осознанно – раз в год уделить время выбору поликлиники, проверить список специалистов, как проходит запись и так далее.

— По данным исследования ВЦИОМ, причиной отказа от государственных поликлиник 34 % опрошенных называют проблемы в организации: большие очереди, невозможность записаться на приём, то, что за услугу всё равно придётся платить; в меньшей степени жалуются на нехватку персонала. 26 % ссылаются на проблемы с врачами: недоверие к их компетенции, равнодушие, грубость и хамство. «90 % жалоб к госинфраструктуре сводится к плохому сервису. С какими жалобами чаще обращаются пациенты к вам?

— Все правильно, с такими жалобами и обращаются. Сегодня мы стараемся быть пациентоориентированными. Принимая каждое управленческое решение я, в первую очередь, думаю о пациентах – чтобы им было комфортно.

Часто обращаются по вопросам длительного ожидания врача, но не все знают, что по программе мы обязаны врача-специалиста при плановом обращении предоставить в течение 14 дней. А многие приходят с заявлением – «Мне нужно к урологу прямо сейчас». Так не получится.

Много обращения, связанных с грубостью медицинского персонала. Я сама работала в регистратуре, чтобы понять – почему так происходит. Действительно, через полчаса возникает раздражение, потому что невозможно работать «в окно» и одновременно отвечать на телефонные звонки. Поэтому мы нашли компанию на аутсорсинге, обучили операторов, и они готовы ответить на все вопросы. Регистратор не должен разрываться.

— Медицинский авторитетный журнал в Великобритании опубликовал статью, в которой приведены следующие данные: врачебная ошибка могла бы занять третье место списке причин смертности в США после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии. Прокомментируйте, пожалуйста. Есть какая-то статистика – сколько неправильно поставленных диагнозов в поликлиническом звене? И если бы такая статистика велась в Приморье – вы думаете, она была бы утешительной?

— Я тоже читала эту информацию. Не знаю, какой у них был дизайн исследования, потому что это крайне смелое утверждение. Скорее всего, к категории ошибки они относили все неблагоприятные исходы, связанные с медицинским вмешательством. Но что такое врачебная ошибка?

В нашей стране такого термина юридически не существует. Даже когда на эту тему начинают говорить между собой профессионалы – они не могут договориться. Врачебная ошибка – это все неблагоприятные исходы, связанные с медицинской деятельностью или это только те исходы, которые связаны с тем, что помощь была неправильно оказана?

Неблагоприятный исход может быть связан с несчастным случаем, например, анафилактический шок, когда невозможно предсказать, предоставить нетипичную реакцию на лекарственный препарата. Это несчастный случай. Интересно, они это учитывали в своем исследовании? Или врач предвидел возможность наступления неблагоприятного исхода, но не мог его предотвратить по независящим от него причинам – это может быть настоящей врачебной ошибкой и правонарушением?

Каждый случай требует подробного разбора и экспертизы. У нас в стране такой статистики – нет. Связать неблагоприятный исход с неправомерными или неправильными действиями медицинского персонала, то есть установить причинно-следственную связь между вредом и человеком – этим занимается судебно-медицинская экспертиза. Есть эксперты качества, которые эти вопросы могут решать. И юридическую силу могут иметь только заключения судебных медиков.

Врачебные ошибки в поликлинике, конечно, есть. И часто они остаются незамеченными, потому что не приводят к неблагоприятным последствиям. Но это не проблема нашего региона, страны – а мировая. Чем больше знаний в медицине, больше применение технологий – тем больше вероятность того, что врач выберет неправильный путь лечения. Мы сейчас зациклены на технологиях. Заболела голова – надо ее засунуть в МРТ. А такие замечательные методы, между прочим, никто не отменял, но все реже к ним обращаются: сбор анамнеза, расспрос пациента, сбор жалоб, выслушивание истории о том, как он заболел, как болит голова. На это в поликлинике просто не хватает времени. Либо пациент не оказывает такому методы большого доверия – хочет проходить исследование высокотехнологичное. Вот и получается – от того чем владели в совершенстве предшествующее поколение врачей – мы уходим все дальше.

В идеале — сочетание высокотехнологичных методов и грамотный врач принесет хороший результат.

Хочу сказать, что сегодня в каждом муниципальном медицинском учреждении работает система внутреннего контроля – это обязательное условие. У нас есть обязательные требования, без которых лицензию на медицинскую деятельность не выдают. Наличие системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности относится к этим обязательным условиям.

— Хотелось бы обсудить еще одну тему – дженерики и степень доверия пациентов к ним. Врач назначил конкретный препарат, больной может самостоятельно найти аналог – более дешевый и без консультации его приобрести. Сегодня так делают, в свободном доступе списки дешевые препаратов, которые можно приобрести, как альтернатива дорогим. Может для начала дать определение слова «дженерики» и потом прокомментировать, не всегда ли следуют списку назначенных врачом лекарств, а заменяют их более дешевыми аналогами?

— Дженерик — это воспроизведенное лекарственное средство. Это означает, что какая-то фирма изобрела новую химическую форму препарата. Запатентовала, провела клинические испытания, получила доступ на применение в практике и начала применять. На протяжении какого-то времени эта лекарственная формула защищена патентом, ее не может воспроизводить никто. Это так называемый оригинальный лекарственный препарат. Потом действие патента заканчивается. И в этот момент любая другая фармацевтическая компания может либо купить формулу, либо воспроизвести ее самостоятельно, зная, из чего состоит это веществ. Эти препараты и называется дженериками.

— Как вообще врач должен выписывать лекарства?

— У нас есть Приказ Минздрава о порядке назначения и выписки лекарственных средств. Мы должны выписывать их по международному непатентованному названию – то есть пишет химическое название, а не торговое. Например, ацетилсалициловая кислота. И потом проинформировать пациента о возможных аналогах – «Аспирин», «Аспирин-кардио», «Кардиомагнил» и так далее. И пациент будет выбирать. Какой лучше – тяжело сказать.

На самом деле, очень мало грамотных исследований, которые бы сравнивали между собой оригинальный препарат и дженерик. Это мы с вами подходим к такому понятию – доказательная медицина. Препараты нужно проверять на огромных группах людей – если нужно доказать или опровергнуть их эффективность. Это должны быть группы, которые исчисляются тысячами. Исследования должно проводиться в нескольких центрах, то есть – мультицентровое. Должна быть отобрана специальная группа людей, которая прошло однотипную выборку. И очень желательно, чтобы это было «слепое» исследование. То есть врач не должен знать, какому пациенту дает препарат, а какому – плацебо. Или какому пациенту он дает препарат из одной группы, а какому – из другой. И пациент не знает, какой препарат он применяет. И статистик, который обрабатывает, тоже не знает. Это все расшифровывается потом, когда исследование заканчивается. Таким образом, исключается плацебо-эффект и получается чистое исследование, которому можно верить.

Таких исследований, которые бы сравнивали оригинальный препарат и дженерик, почти нет. Все, чем мы располагаем – это либо небольшие исследования на небольших группах людей, к тому же организованные производителем средства, либо доказательность уровня С – самого низкого уровня – это мнение эксперта. Наверное, поэтому нам Минздрав и приписывает препарат по международному непатентованному названию.

Есть очень удачные дженерики, которые практически не хуже оригинала. Я сейчас высказываю мнение эксперта, то есть уровень доказательности – С. А бывают ситуации с очень неудачными дженериками, когда он не действует так, как действует оригинал.

— Но он же разрешен к применению!

— Для того, чтобы убирать с рынка такие лекарства – каждый врач должен выполнять определенный набор действий. Если выписали лекарство – а эффекта нет, то врач заполняет извещение в неблагоприятном действии лекарственного средства, которое направляет в Росздравнадзор. Есть такие разделы – «Побочные реакции», «Нетипичные побочные реакции», «Смертельные побочные реакции» и «Неэффективность». Если бы врачи такие извещения заполняли и отправляли – то все неэффективные дженерики из продажи убрали. Но дальше ворчания обычно дело не идет. Плюс в России упрощенная система допуска к применению дженериков. Поэтому имеем то, что имеем.

— Правда, что пациенты заменяют самостоятельно препараты?

— Правда. У нас же вообще 80% взрослого населения лечат фармацевты-провизоры в аптеке. Мы же не идем к врачу спросить, что происходит. Мы идем в аптеку и говорим: «Дайте что-нибудь от головы». И никто ж топор не предлагает. Поэтому когда он приходит со своим списком, а если еще врач соблюдает Приказ Министерства и выписывает ему рецепт по международному непатентованному названию, где будет написано «ацетилсалициловая кислота» — то ему действительно предложат линейку с разной ценовой категорией. Он может выбрать любое лекарство как дорогое, так и дешевое. Нет данных о разнице между дженериками. Есть мнение только отдельно взятых врачей, часто никакими документами не подтвержденное.

— В сериале «Доктор Хаус» знаменитая фраза о том, что все врут.

— У меня подружка часто смотрит и все мне рассказывает.

— Все ли пациенты врут? Или недоговаривают.

— Многое от врача зависит, надо уметь вопросы задавать. Пациент просто может не знать, что это имеет значение. Хотя многие сознательно скрывают. Другие просто не упоминают о каких-то обстоятельствах, считая их не важными. Ну и что, что я много лет пью «Преднизолон», потому что у меня ревматоидный артрит? Я же к вам с больным горлом пришел. Откуда больному знать, что может быть кандидозное поражение на фоне применения. Поэтому мы опять возвращаемся к психологическому контакту между врачом и пациентом, к умению говорить.

Читала недавно интервью с представителями американской системы медицинского образования. Они говорят о том, что в свое время мы сузили здравоохранение, осваивали больше высоких технологий, а сейчас все равно возвращаемся к тому, что базовое образование крайне важно. Врачей надо учить выстраивать психологический контакт с пациентом, разговаривать с ним, осматривать обычными методами. 50% диагнозов можно поставить, просто поговорив.

Наши врачи, которые работали в начале века, вообще могли диагнозы пациенту ставить на пороге. Без УЗИ, МРТ. Хотя тогда и 15 минут над врачом не висели – время, за которое он должен успеть принять пациента, карточку заполнить, рецепт выписать, о госпитализации созвониться и так далее.

— Какое у вас отношение к БАДам? По большому счету эти разнообразные добавки можно позиционировать – как еду. Никакого отношения к медицинским препаратам – они не имеют. Для чего им нужно тогда мимикрировать и позиционировать именно в аптеках – чтобы не уйти в супермаркеты и не конкурировать с обычными продуктами? Ведь, по большому счету, например, морковка – тоже является биологически активной добавкой – работает как профилактическое средство от проблем со зрением, например.

— К счастью, бум у нас в стране закончился. Этот период тотального увлечения БАДами, в котором участвовали не только пациенты, но и сами врачи. Самое главное, что врачи однозначно отходят от назначения БАДов в качестве замены лекарствам. Эти добавки можно использовать в виде дополнения к здоровому питанию, питанию для спортсменов, в качестве дополнения к лечению.

Я сама скептически к ним отношусь в силу того, что в РФ система допуска к применению БАДов довольно упрощенная. С некоторыми из них я могу согласиться и работать. Но с теми, которые выпускают проверенные фирмы, которые проходят сертификацию, аккредитацию и так далее. Если говорить о доказательной медицине, то доказанного эффекта от БАДов в качестве монотерапии при какой-то патологии — нет. Их можно добавлять.

Конечно, их стоит продавать в супермаркетах. Они должны позиционироваться не как элемент лечение, а способ профилактики. А так получается привлекательная история. Приведу пример. Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо соблюдать несколько правил – правильно питаться, заниматься спортом минимум три раза в неделю, не курить. И вдруг появляется «волшебное средство», которое можно принимать и не делать предыдущие три пункта. Это большой соблазн.

Надо просто пользоваться правильными ресурсами при выборе того или иного метода профилактики. Лучше перед применением БАДов, особенно тех, которые связаны с женскими гормонами, с растительными эстрогенами, проконсультироваться с врачом.

— И еще хотелось бы затронуть тему народной медицины – тоже чисто российское изобретение, как мне кажется. Давайте подтвердим или разрушим некоторые мифы народной медицины? Говорят, при простуде и каше нужно ставить горячие банки. Ставят ли?

— В медучреждениях нет, конечно. Эффект от банок в качестве монотерапии — не доказан. Мы про плацебо проговаривали. Возможно, 30% пациентам банки помогают легче дышать. Знаете, как говорят – леченный грипп проходит за семь дней, а не леченный – за неделю. Когда оценивают эффективность лечения от гриппа или ОРВИ, всегда оценивают влияние на продолжительность симптомов заболевания. Даже «Тамифлю» сокращает продолжительность болезни на полсуток и предотвращает развитие некоторых осложнений. По банкам таких исследований точно нет. Клиническую симптоматику у отдельно взятых людей они, может быть, улучшают.

— Как эти банки появились?

— Не было возможностей тех, которые есть сейчас у медицины. Антибиотиков не было половины, жаропонижающих гораздо меньше, противовоспалительных тоже. Чем было лечить пневмонию? А детям?

Банки рефлекторно уменьшают симптоматику, поскольку перераспределяется кровоток под воздействием банок, спадает отек где-то со слизистой. Так что, может быть, кратковременное улучшение состояния. Не было арсенала лекарственных средств других, способных эффективно убрать кашель, разжижить мокроту, чтобы она выходила, облегчить состояние. Поэтому пользовались тем, чем умели. На том этапе их применение было обосновано и законно. Вообще если говорить о народной медицине, если есть страх перед приемом лекарств, мол, я так перетерплю, то лучше сходить к врачу и получит направление на физиолечение, когда по крайней мере эти методы апробированы, доказаны и дают клинический эффект на улучшение.

— А йодная сеточка?

— Туда же.

— Еще один миф – подышать над картошкой?

— Лучше над ингалятором.

— А натереть тело спиртом, чтобы сбить высокую температуру или какой-нибудь крепкий напиток с перцем принять?

— Нет. А вот обтирание уксусом детей распространено до сих пор, потому что там есть физический эффект этого действия. Уксусная эссенция испаряется, за счет этого охлаждается поверхность кожи. Поэтому детей до сих пор уксусом обтирают. Спиртом я бы не советовала обтираться в силу дубящих свойств. Водки вовнутрь? Ни в коем случае. Если мы все методы применили одновременно: то, что нам посоветовал фармацевт в аптеке, а чаще всего нам посоветовали нестероидный противовоспалительные средства в сочетании с сосудосуживающими, потом антибиотик сверху закинули, а потом хлопнули водки сверху – в такой ситуации своему здоровью нанесем существенный вред.

— В комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению предлагают изменить правила приёма пожилых людей в поликлиниках. Сенаторы считают, что «старшее поколение должно быть ориентировано на оперативную медицинскую помощь». На практике это означает, что пожилым людям старше определённого возраста — пока обсуждается порог в 72 года — запретят обращаться напрямую к врачам. Вместо этого их направят на приём к медсестре или фельдшеру. И только если средний медперсонал сочтёт, что пациент нуждается в дополнительном осмотре, его допустят к специалисту. Предполагается, что это позволит «понять, куда направить человека, чтобы он впустую не сидел в очередях и не загружал тех специалистов, к которым не надо идти». Ваше отношение к такой идее?

— У нас в стране дискриминации по возрасту при оказании медицинской помощи не было и нет. В Конституции написано, что все имеют равное право на доступную и качественную медпомощь. Поэтому это законодательная инициатива не получит своего развития. По поводу того, что приему у врача должен предшествовать прием у работника среднего медицинского образования. Идея эта ценная, только не имеет никакого отношения к возрасту. Она реализована во многих учреждениях других стран, когда грамотный и образованный фельдшер или медсестра проводят первичный прием и сортируют пациентов на потоке: вам — к терапевту, вам — к пульмонологу, вам— на рентген.

Проблема в том, что у нас система подготовки среднего медицинского персонала не дает возможности вести самостоятельный прием, у нас медсестер готовят на работу с врачом. Если мы воспитаем поколение средних медицинских работников, которые будут сориентированы на этот доврачебный прием больных, мы действительно сможем разгрузить врачей. Но возраст пациентов здесь не причем.

— Министерство здравоохранения России запретит выпускникам медицинских вузов начинать карьеру с коммерческих клиник. Это уже произошло? По словам главы ведомства Вероники Скворцовой, сперва начинающим врачам придётся отработать какой-то срок в государственных учреждениях. Пока он точно не определён, но уже известно, что речь идёт о периоде до пяти лет. Предполагается, что это нововведение позволит ликвидировать дефицит медицинских кадров в бюджетной сфере. Прокомментируйте – это эффективное решение кадровый проблем?

— В следующем году будет отменена интернатура. Предполагается следующий образовательный стандарт – шесть лет в университете, потом должны пойти отработать врачом общей практики – терапевтом участковым или педиатром. И через три года они могут поступать в ординатуру по своему выбору, получать специализацию и устраивать уже куда угодно на работе. Это уже давно активно обсуждается, около двух лет.

Для поликлиник это, наверное, закрыло бы проблему терапевтов и педиатров – это актуально на сегодня. И это целесообразно, потому что на 4 курсе понять, что ты хочешь быть только гематологом и больше никем – это очень большой шанс разочароваться после 2 лет работы, понять, что это не его. Потому что приходится работать с тяжелыми пациентами, которые часто умирают.

Если человек после института три года отработает в первичном звене, ему будет ничего не страшно, он будет знать очень широкий спектр патологий, то есть он будет очень хорошим клиницистом, а не специалистом по левому верхнему носовому ходу. И он за эти три года сможет понять, что ему нравится, что ему действительно близко. Тогда будет гораздо меньше профессиональных разочарований.

— В департаменте здравоохранения есть утверждённая методика оценки деятельности главных врачей поликлиник и больниц? Что входит в KPI главного врача сегодня?

— Есть. Раз в квартал оценивают по набору показателей, которые включают количественные, качественные показатели. У нас выполнение плана, укомплектованность лечебным персоналом, наличие/отсутствие нарушений финансовой хозяйственной деятельности, наличие замечаний и предписаний по результатам проверок вышестоящих инстанций.

Имеются в виду еще и органы госконтроля: пожарная охрана, Роспотребнадзор. Обязательно у нас появился новый раздел, по которому оценивают – степень продвинутости учреждения информатизации, то есть насколько реализуется сервис электронной записи на приме к врачу. У нас есть же еще федеральная электронная регистратура, то есть сопряжение с федеральными сервисами. Сведение паспорта УПУ, федеральный регистр врачей мы ведем всех.

— Эта информация есть в свободном доступе?

— Нет.

— А она нужна для пациента? Зашел на сайт, ознакомился с эффективностью главврача, принял решение — стоит ли идти в эту поликлинику.

— В регистратуру нужно пойти, и общаясь с регистраторами, попадая на прием к врачу, вы лучше всего оцените эффективность работы главврача. Поликлиника начинается с регистратуры. Я далека от того, что у нас все идеально в клиниках. Но мы очень к этому стремимся. Все главврачи продумывают, как сделать так, чтобы учреждение функционировало эффективно, и чтобы пациенту было в нем комфортно. И не видела ни одного главврача, который бы сказал: «Как они надоели, когда же уйдут отсюда». Каждый раз у нас возникают задумки что-то сделать новое.

Сложно работать с людьми всегда. А с больными – еще сложнее. Не вводится по команде, что с сегодняшнего дня мы будем все взаимовежливы. История в крае так активно продвигается последнии 5-6 лет. У нас руководство в департаменте поменялось, курирующий вице-губернатор поменялся. Они нацеливают нас на работу в таком ключе. Что не пациенты пришли в поликлинику, чтобы нам здесь было удобно работать, а мы сюда пришли, чтобы пациентам было, куда обратиться. Просто это не происходит в один день.
Источник:http://primamedia.ru/news/society/08.06.2016/510720/chtobi-ponyat-vracha-polikliniki-predstavte-chto-doma-vas-zhdut-50-bolnih-muzhey.html

0
Send a message
Здравствуйте! Оставьте свой запрос и мы тут же свяжемся с вами в ближайшее время
Your name
* Email
* Describe your issue
Login Chat
Вопросы? Мы здесь. Отправьте нам сообщение!
Your name
* Email
We're online!